Форма заявления
для приема воспитанника в Учреждение
Заведующему МБДОУ № 14
«Колобок» г.Тихорецка
И.С. Дьяченко
_______________________________

Регистрационный № _____________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя)

_______________________________
(регистрация родителя
(законного представителя) по месту
жительства (пребывания) на территории
МО Тихорецкий район)

_______________________________
(контактный телефон, адрес электронной
почты)

Заявление
Прошу принять моего ребенка

___________________
______

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
___________________________________________________________________________________________
(дата рождения (число, месяц, год рождения)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребёнка
______________________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о рождении ребёнка или для лиц иностранных граждан и лиц без гражданствадокумент (ы), удостоверяющий(е) личность ребёнка и подтверждающий (е)
законность представления прав ребёнка)

в МБДОУ № 14 «Колобок» г.Тихорецка
_____

______________________________________

___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(указать полное наименование группы с направленностью)

Сведения о родителях (законных представителях):
Мать
Ф.И.О.____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя))
_____________________________________________________________________________________________
(адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей (законных представителей) ребёнка)

Адрес места жительства
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
Отец
Ф.И.О.____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя))
_____________________________________________________________________________________________
(адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей (законных представителей) ребёнка)

Адрес места жительства
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости):
__________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии))

Выбор языка образования
_____________________________________________________________________________
(родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной
программе дошкольного образования и (или) в создании специальных
условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при
наличии___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(указать документ психолого-медико-педагогической комиссии (при необходимости))

Указать необходимый режим
пребывания________________________________________________________
(документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной направленности (при
необходимости))

Желаемая дата приёма на обучение
Дата ________

«____»________________ 20____ года.

________________
подпись

________________________
расшифровка подписи

С условиями пребывания ребенка в детском саду, Уставом, лицензией на
осуществление образовательной деятельности, с образовательными
программами и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями
воспитанников ознакомлен (на)

Мать

________________
подпись

Отец

________________
подпись

____________________
расшифровка

____________________
расшифровка

Согласен (на) на обработку и хранение персональных данных своих и
персональных данных ребенка, указанных и внесенных в личное дело
ребенка (в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ
«О персональных данных»)
Мать

________________
подпись

Отец

________________
подпись

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

_______________
расшифровка

____________________
расшифровка